Η θεραπεία της υπέρτασης

Στη πλειοψηφία των ασθενών υπέρτασικών να ελέγξετε αρτηριακή πίεση, πρέπει να χρησιμοποιήσετε δύο ή περισσότερα φάρμακα. Στη μονοθεραπεία χρησιμοποιημένα τα φάρμακα είναι έντονα στην ασθεσή ομάδα μικρό. Με χρήση αντιυπερτασικών φαρμάκων στη ποσότητα μικρή, οι αντιυπερτασικές δραστικότητες αυτών των φαρμάκων συμπληρώνονται και παρενέργικες μειούνται. Και μάλιστα με φάρμακα στη ποσότητα υπονενή . αρμονία των ασθενών αυξάνονται σημαντικώς. Συνήθως η υπέρταση εξαιτίας νοσηρότητας και θνησιμότητας είναι πρόβλημα δημίσιας σημαντικό. Η σχέση μεταξύ αρτηριακής πίεσης και καρδιαγγειακών θνησιμοτήτων είναι γνωστή πολύ καιρό. Τα ιστορικά μαθήματα είναι γνωστή στη εργασιά του Φραίνχαμ. Κατά τα τελευταία έτη επειδή η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται από 115 μμηγ επιδημιολογικά δεδομένα εμφανίζουν οτι τα ρίσκα των καρδιαγγειακών αυξάνονται. Είναι σημαντικό οτι με μείωση της αρτηριακής πίεσης, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος μειείται. Πράγματι εξαιτιάς της μείωσης κατά 10μμηγ της συστολικής αρτηριακής πίεσης, η πάθηση της καρδιάς στο ρίσκο θνησιμότητας κατά 30% και το ρίσκο της θνησιμότητας δεμένης παράλυσης κατά 40% μειούνται. Στις πολλές εργασίες της καρδιαγγειακής θνησιμότητας όταν αρτηριακή πίεση μειείται, η μείωση του ρίσκου καρδιαγγειακών είναι σαφιά. Ωρτόσο οι εργασιές με νέα τα φάρμακα εμφανίζουν νέους στόχους εκτός της μείωνης αρτηριακής πίεσης στη θεραπεία αντιυπερτασικών φαρμάκων. Η θεραπεία της παραλύσης, μιοκαρδίου, νεφρικής απενάρκειας , διαβήτης, υπέρτασης και κολπικής μαρμαρυγής φαίνονται μεταξύ αυτών. Επίσης όταν η υπέρταση είναι με τσιγάρο και άλλα ρίσκα και καρδιαγγειακών ρίσκο αυξάνεται γεωμετρικά. η σκέψη έλεγχνου την αρτηριακή πίεση και της απαίτησης μείωσης καρδιαγγειακών σίκου αναδύθηκε. Στην εργασίες πριν 1990, το ρίσκο της παραλύσης μόνο σε έλεγχνο αρτηριακής πίεσης μειείται 40 % και μιοκαρδιού ρίσκο μειείται 20%-25%. Επίσης κατά τα τελευταία έτη στις εργασίες κλινικές στο οδηγό υπέρτασης επίκαιρης με απόδειξη ,και τα επίπεδα της αρτηριακής πίεσης της αντιυπερτασικής θεραπείας μειείται σημαντικά.

Πέρα από όλες αυτές τις παρατηρήσεις, τις κλινεκές εμπειρίες και τα αποτέλεσματα των κλινικών δοκιμών, να ελέγξετε την αρτηριακή πίεση συχνά χρισιμοποιήσετε δύο ή περισσότερα τα φάρμακα. Στους πολλές ασθένειες τρία ή περισσότερα τα φάρμακα είναι αναγκαία.

Ανεξάρτητα από φάρμακο που χρησιμοποιείται, η μονοθεραπεία διαβιβάζει σε στόχους της ΒΡ στο ένα μέρο μικρό των ασθενών υπερτασικής. Σήμερα έχουμε συνδυασμούς ανεκτούς καλά των φαρμάκων. Με τη μονοθεραπεία, αρχική θεραπεία , ή με τη χαμηλή δόση δύο των φαρμάκων μπορεί να ξεκινήσει. Στη συνέχεια η δόση των φαρμάκων αυξηθεί. Η μονοθεραπεία μπορεί να είναι η αρχική θεραπεία για ασθενείς ελαφρές που έχουν καρδιοαγγειακών ρίσκα χαμηλών- μέσων. Στο οδήγο της θεραπείας 7JNC, να ξεκινήσετε με δύο τα φάρμακα >20/10μμΗγ από τιμές στόχου της ΒΡ. Μεταξύ των ασθενών με καρδιοαγγειακό κινδυνό φασή 2 και 3 Ητ, δύο τα φάρμακα , με χαμηλές δόσεις, πρέπει να δοκιμαστεί αρχικά. Για ατάκτους γεροντούς αντιυπερτασική θεραπεία αρχίζεται. Οι συνδυαστικές θεραπείες και πιο γρήγορη η ρύθμιση της δόσης μπορεί να απαιτείται για επίτευξη των τιμών υψηλών της ΒΡ. Με συνδυασμούς χαμηλής δόσης των φαρμάκων αντιυπερτασικών περισσότερες εκδηλώσεις ελήφθησαν και οι παρενέργειες μειούνται.

Στη μία μετα-ανάλυση, τα καναλία ασβεστίου του συνδυασμού, για ανασταλτικείς της ACE, ARB και διουρητικούς συνδυασμούς ομάδας θειαζιδίκου σταθερής δόσης 40000 ασθενείς έπιχειρήθηκαν στις 354 εργασίες, και ως αποτέλεσμα ο συνδυασμός χαμηλής δόσης και η επιρροή μείωσης της αρτηριακής πίεσης προστέθηκαν αλλά οι πανενέργειες δεν προστέθηκε. Οταν χρησιμοποιείτε τρείς μισείς δόσεις του φαρμάκου, η μείωση (%63) παράλυσης και η μείωση (%46) ισχαιμικής καρδιοπάθειας επιτεύχθηκαν. Γενικώς όσον αφορά τη συμμόρφωση του ασθενή, τη βλάβη υποκλινικών οργανών, την ασθένεια καρδιαγγειακών, την ύπαρξη της διαβήτης, τις αλληλεπιδρασείς με άλλα τα φάρμακα, οι πανενέργειες των φαρμάκων και χρόνοι επιρροής(24-ώρες επιρροή) το κόστος (άλλα ποτέ η ανησυχία του κοστούς δεν πρέπει να είναι υψηλότερη από χρησιμοτετά των ασθενών) είναι σημαντικά.

Η θεραπεία συνδυασμού της υπέρτασης

Διπλών των φαρμάκων οι συνδυασμοί που έχουν δοκιμαστεί στο RKÇ

• Τα θειαζιδικά διορητικά κι’οι αναστολείς ΜΕΑ
• Τα θειαζιδικά διορητικά κι’η ανταγωνιστή της υποδοχεάς αγγειοτασίνης
• Η ανταγωνιστή του ασβέστιου κι’αναστολείς ΜΕΑ
• Η ανταγωνιστή του ασβέστιου κι’ανταγωνιστή της υποδοχεάς αγγειοτασίνης
• Η ανταγωνιστή του ασβέστιου και τα θειαζιδικά διορητικά.

Οι πιθανότητες του συνδυασμού μεταξύ των ομαδών φαρμάκων αντιυπερτασικών μερικών

Διουρητικά ομαδών θειαζιδικών

• β- μπλοκ
• Ανταγωνιστεις υποδοχεάς
• αγγειοτασίνης
• α-μπλοκ
• Ανταγωνιστεις του
• ασβέστιου
• Αναστολείς ACE
• Ο οδηγός του ESC/ESH

Αντιυπερτασική Μονοθεραπεία Θεραπεία / Συνδυασμός απόφαση

• Η αντιυπερτασική θεραπεία η απόφαση της μονοθεραπείας/του συνδυασμού
• Ο στόχος της Γενικής ΒΔ HT Φως χαμηλού κινδύνου CV
• Η ελαφρή ΧΤ το χαμηλό ρίσκο KV η γενική ΚΒ
• Χαμηλή δόση ενός φαρμάκου
• Το μόνο φάρμακο η μικρή δόση
• Η πλήρης δόση του προηγούμενου φαρμάκου
• Το φάρμακο πρότερο η δόση πλήρη
• Ένα άλλο φάρμακο χωρίς σκόνη
• Το άλλο φάρμακο η μικρή δόση
• 2-3 Πλήρης δόσεις του φαρμάκου
• 2-3 φάρμακα η δόση πλήρη
• Πλήρης δόσεων μονοθεραπείας
• Η μονοθεραπεία με δόση πλήρη
• KB δεν επιτευχθεί ο στόχος
• Εάν ΚΒ στόχος δεν φτάνει
• KB δεν επιτευχθεί ο στόχος
• Εάν ΚΒ στόχος δεν φτάνει
• Υψηλή ΚΒ καρδιαγγειακού κινδύνου, σημαντικά υψηλότερο στόχο χαμηλής KB
• H υψηλή σημαντικά ΚΒ το υψηλό KV ρίσκο ο χαμηλός στόχος ΚΒ
• Χαμηλής δόσης συνδυασμό δύο φαρμάκων
• Με δόση χαμηλή ο συνδυασμός των δύο φαρμάκων
• Προηγούμενη μεγάλη δόση συνδυασμού
• Η δόση πλήρη του συνδυασμού πρότερου
• Προσθέσει και τρίτη χαμηλής δόσης φαρμάκου
• Προσθέστε το τρίτο φάρμακο με χαμηλή δόση
• 2-3 την πλήρη δόση του φαρμάκου
• 2-3 τα φάρμακα με πλήρη δόση

Αποτέλεσματα

• Oı στόχοι της θεραπείας αντιυπερτασικής νέας απαιτείται την αλλαγή πυκνής ζωής και τη θεραπεία του φαρμάκου αντιυπερτασικής δραστικής.
• Στους πολλούς ασθενείς περισσότερα τα φαρμάκα από ένα χρησιμοποιούνται.
• Οι συνδυασμοί της δόσης χαμηλής των φαρμάκων μπορεί να είναι χρήσιμοι να μειώσει τις παρενέργειες και να αυξήσει δραστηριότητα.
• Οι συνδυασμοί του φαρμάκου δόσης σταθερής είναι χρήσιμοι για αρμονία του ασθενή.

Οι βιβλιογραφίες προτεινόμενες

1-Law MR,Wald NJ, Morris JK,Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs:analysis of 354 randomised trials .BMJ 2003:126:1404-1427.

2- Bangalore S,Kammalakannan G,Parkar S,Messerli F.Fixed dose combinations improve medications compliance:A meta analysis.Am J Med 2007;120:713-719.

3- The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the ESH and ESC. Guidelines for the management of arteial hypertension. J Hypertension 2007;25:1105-1187.